小儿α-地中海贫血

流行病学：从地中海沿岸的意大利、希腊、马耳他、塞浦路斯到东南亚各国均是本病多发区。在我国的广东、广西、海南、云南、贵州、四川及香港等地区常见，发病率达10%～14%，黄河以南至长江流域，台湾、福建及西藏等省(区)均有病例报道。患者以汉族为多，亦可见于回、傣、壮、苗和布依等少数民族。

病因：属常染色体不完全显性遗传。α-珠蛋白基因位于16号染色体短臂(16P13.33～p13.11～pter)，总长约29kb，包含7个连锁的α类基因或假基因。

    1.α-基因缺失  每条染色体上各有一对控制合成α-链的α-基因，因此每个细胞内有4个α-基因，可发生不同程度(1～4个)基因异常：

    (1)α⁺-地贫(α₂地贫)：若其中一条染色体上缺失一个α-基因组，则受控的α-链的合成部分受抑制，称为α⁺-地贫(α₂地贫)。

    (2)α-地贫(或α₁地贫)：若一条染色体上2个α-基因缺失，则受此两个仅基因控制的α-链合成受完全抑制，称为α-地贫(或α₁地贫)。

    (3)Hb-H病(或中间型α-地贫)：若一对染色体上4个α-基因中缺失3个(基因型为α^o/α⁺地贫杂合子)，α-链合成大部分受抑制，称为Hb-H病(或中间型α-地贫)。

    (4)Hb-Barts胎儿水肿综合征(Hb Bart’s hydrops fetalis)：若一对染色体上4个α-基因全部缺失(基因型为α^o/α^o地贫纯合子)，则α-链合成完全受抑制，称为Hb-Barts胎儿水肿综合征(Hb Bart’s hydrops fetalis)。

缺失又可分为左侧缺失(L型，缺少一个包括α₂基因在内的4.2kb片段)或右侧缺失(R型缺失包括部分α₁和部分α₂基因在内的3.7kb片段)。

    2.α-基因功能缺陷  此外尚有非缺失型α-地贫，是由于α-基因核苷酸的“点突变”致基因功能缺陷。我国较常见的有3种：

    (1)α Constant Spring(α^cs)：为α₂基因终止密码突变，使α链延长为172个氨基酸，这种突变基因转录的mRNA不稳定，导致α链合成障碍。

    (2)α Quong Sze：为α₂基因第125密码子CTG(亮氨酸)突变为CCG(脯氨酸)，是一种高度不稳定的α珠蛋白，阻碍α₁β₁二聚体的形成，从而影响四聚体的合成。

    (3)多聚腺苷酸(Poly A)信号突变：α₁基因3′的添加信号由AATAAA突变为AATAAG，使成熟的mRNA减少，而致α链合成减少。广东、广西及四川等地的α-地贫中，非缺失型占35%～60%，余为缺失型。

发病机制：正常人α链参与HbA和F的珠蛋白肽链组成。α-地贫患者由于各型α-地贫中α-基因缺陷程度不一，α-链合成减少至消失，未与α-链结合的过剩的γ和β链量不同，从而产生不同程度的相应的四聚体；即γ₄(Hb Bart’s)和β₄(Hb-H)，这些四聚体是一种不稳定的Hb，易被氧化、变性、沉淀积聚形成包涵体，附于红细胞膜上，损伤胞膜，可塑性降低，发生血管内或血管外溶血；受累珠蛋白肽链合成减少，导致Hb合成减少形成小细胞、低色素性贫血(每个细胞内Hb含量减少)。

    1.α₂地中海贫血(α 地贫)  又称静止型α-地贫，无临床及血液异常表现。常因α-地贫先症者家系调查或婚前、产前及新生儿脐血筛查时发现。出生时脐血Hb Bart′s占1%～2%，3个月内消失。

    2.α₁ 地中海贫血(α^o地贫)  又称标准型α-地贫，其基因型有2种：

    (1)α₂地贫纯合子(α₂基因/α₂基因)。

    (2)α₁地贫杂合子(α₁基因/α^A基因)。

    本症无贫血或轻度贫血，感染或妊娠时贫血加重，轻度肝、脾肿大或无肿大。轻度小细胞低色素性贫血，血涂片红细胞明显大小不等、中央浅染、异形、偶见靶形等，变性珠蛋白小体阳性，红细胞渗透脆性降低；脐血Hb Bart′s 3.4%～14.0%，于年龄6个月内消失。本病须注意与缺铁性贫血鉴别。

    3.血红蛋白H病  HbH病(Hemoglobin H disease)是地贫中间型，其基因型包括α⁺/α^o地贫双重杂合子(-α/－)，α^o/Hb coustant spring(CS)(αcs/--)，α^o/非缺失型α-地贫(-/αα^thal)及非缺失型α-地贫纯合子(αα^thal/αα^thal)。我国Hb-H病中，非缺失型基因约占50%，其临床血液学表现比缺失型者严重。本病多于3岁内发病，最小者40天，可迟至青少年期。

临床表现：

    1.血红蛋白H病  依本病发病年龄，病情轻重等可分为以下3型：

    (1)重型：多于婴儿期发病，类似重症β-地贫，严重的慢性溶血性贫血，库氏面容，脾肿大明显，需依靠输血维持生命。新生儿期无贫血，Hb Bart′s含量25%，少量：HbH。

    (2)慢性溶血性黄疸型：本型少见，轻至中度贫血，持续性轻至中度黄疸，轻度肝、脾肿大，感染和(或)药物加重溶血，可合并胆石，高间接胆红素血症，切脾后黄疸不消退。

    (3)轻型：本型常见，儿童或青少年期发病，轻度或无贫血，轻度或无肝、脾肿大。感染和(或)氧化性药物可诱发或加重溶血性黄疸，甚至“溶血危象”，类似红细胞G6PD缺陷症临床表现，应注意鉴别。

    2.Hb Bart’s胎儿水肿综合征  绝大多数于妊娠期30～40周(平均34周)时,胎儿死于宫内或娩出后短期内死亡。全身重度水肿，腹水，呈蛙腹，少数病例无水肿及腹水。重度贫血、苍白、可有轻度黄疸，肝肿大比脾肿大明显，可无脾大。可见皮肤出血点。胎盘巨大且粗厚、苍白、质脆。

    3.血红蛋白Constant Spring(HbCS)

    (1)HbCS的纯合子状态：可有轻度低色素性贫血，有时发生黄疸，肝脾轻度肿大。红细胞大小不等，有靶型细胞，MCH偏低，网状红细胞计数增多。HbCS 0.05～0.06，微量Hb Bart’s，HbA₂及F均正常，其余为HbA。这种病例很少见。

    (2)HbCS的杂合子状态(即HbCS特性)：无血液学异常，或轻度贫血，红细胞异常，小红细胞症等。HbCS约0.01，HbA及A₂均正常。

    HbCS若同时复合α地贫1(基因型为αCSa/--)时，其临床表现和血象与HbH病相似。称为CS型HbH病。使用pH 8.6的淀粉凝胶电泳容易与HbA、HbA₂、HbF等区分可来，由于量少，容易忽视。

    (2)HbH包涵体和Heinz小体生成试验：HbH包涵体和Heinz小体生成试验均阳性，含HbH包涵体红细胞阳性率3.0%～100.0%，Heinz小体阳性细胞为30.0%～100%。

鉴别诊断：

    1.血红蛋白H病  本病须与β-地贫、红细胞GbPD缺陷症、黄疸型病毒型肝炎、HS和缺铁性贫血鉴别。

    2.Hb Bart’s胎儿水肿综合征  与新生儿同族免疫性溶血所致胎儿水肿鉴别，临床特征肝肿大比脾肿大明显，特征性红细胞形态及Hb电泳主要Hb为Hb Bart’s，以此即可鉴别。

治疗：

    1.治疗原则  轻型地中海贫血不需治疗；中间型α地中海贫血应避免感染和用过氧化性药物，中度贫血伴脾肿大者可做切脾手术。中间型β地中海贫血一般不输血，但遇感染，应激，手术等情况下，可适当予浓缩红细胞输注；重型β地中海贫血，高量输血联合除铁治疗是基本的治疗措施；造血干细胞移植(包括骨髓、外周血、脐血)是根治本病的惟一临床方法，有条件者应争取尽早行根治手术。

    2.输浓缩红细胞

    (1)低量输血：单纯的输血或输红细胞最终导致血色病。中等量输血疗法，使血红蛋白维持在60～70g/L。实践证明，这种输血方法虽然使重型患者有望摆脱近期死亡的威胁，但患者的生存质量随年龄增长越来越差。相当一部分患者于第2个10年内因脏器功能衰竭而死亡。

    (2)高量输血：高量输浓缩红细胞的优点：①纠正机体缺氧；②减少肠道吸收铁；③抑制脾肿大；④纠正患儿生长发育缓慢状态。方法是先反复输浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量达120～140g/L，然后每隔3～4周Hb≤80～90g/L时输注浓缩红细胞10～15ml/kg，使Hb含量维持在100g/L以上。

    3.铁螯合剂  因长期高量输血、骨髓红细胞造血旺盛、“无效红细胞生成”以及胃肠道铁吸收的增加，常导致体内铁超负荷易合并血色病，损害心肝、肾及内分泌器官功能，当患者体内的铁累积到20g以上时，则可出现明显的中毒表现，故应予铁螯合剂治疗。

    1岁内使用铁螯合剂，其副作用如骨骼畸形、生长抑制的发生率明显升高，一般主张2～3岁后或患儿接受10～20次输血后并有铁负荷过重的证据，血清铁(SF)＞1000μg/L，血清转铁蛋白完全饱和才开始除铁治疗。当前临床广泛使用的是去铁胺(Deferoxamine，DFO)，剂量：20～50mg/(kg·d)，加注射用水或生理盐水用便携式输液泵每天(或每晚)腹壁皮下注射8～12h，每周连用5～6天。用药前后应作SF、尿铁的监测。若SF＞3000μg/L或者有铁负荷继发心脏病时，可予DFO 50～70mg/(kg·d)持续24h静脉滴注。使用铁整合剂时加用维生素 C口服可增加尿中铁的排泄量1倍。但维生素C可将铁从储备部位动员出来并通过氧化代谢间接影响心肌细胞，故在重度铁负荷时不宜使用大剂量维生素 C，一般每天口服100～200mg。在停用DFO期间也不应坚持服维生素 C。

    长期使用DFO一般无明显的毒副作用，注射局部反应、皮疹、疼痛，无需停药。但铁负荷轻者使用大剂量DFO可出现白内障、听力丧失、长骨生长障碍等，应引起临床重视。Johon等对47例地贫患者接受DFO治疗的毒副作用研究发现，DFO大剂量与SF＜2000μg/L是引起DFO毒性的两大危险因素，提出治疗指数(TI)，即平均每天DFO剂量(mg/kg)除以血清铁蛋白浓度(μg/L)，可指导临床给药，当TI＜0.025时，一般无毒性。

    近十年来，国外一系列新型口服铁螯合剂如defefipone(L1)、多价阴离子胺(the poly anionicanine，HBED)，多价氮替代物(the substitutedpoly aza compounox TR coll)、PIH等相继问世，在动物实验中已证实长期服用能有效地降低机体铁负荷，但只有L1试用于人体。通过高量输血与除铁治疗可维持患者正常生长发育及达到正常人的生活质量及寿命，但必须终身承受沉重的经济负担，可能的输血相关合并症及心理负担。

    4.造血干细胞移植(HSCT)  HSCT、是当前临床上根治本病的惟一方法。HSCT包括骨髓移植(BMT)、脐血移植(UCBT)、外周血造血干细胞移植(PBSCT)和宫内造血干细胞移植(IUSCT)。迄今，全世界已成功开展HSCT 1200例，其中BMT达1000余例，PBSCT 10例，UCBT约30例，IUSCT 2例。研究发现，重型地贫的HSCT有其自身的特点。

    (1)受体的选择：

    ①分为3类：移植前病者3个危险因素评分标准将其分为3类：Ⅰ类：零分，Ⅱ类：1～2分，Ⅲ类：3分。

    ②危险因素评分：

    A.去铁胺应用史：

    “0”分为规则使用，即经1次规则输血后18个月开始，每周至少5天，皮下输注持续8～10h。

    “1”分为不规则使用，未达上述任一标准。

    B.肝大：

    “0”分为肝活检无纤维化。

    “1”分为纤维化。

    BMT效果顺序为Ⅰ＞Ⅱ＞Ⅲ类；无病存活率分别为85%、80%、53%，纤维化及铁负荷是重要危险因素。

    (2)供体选择：

    ①血缘相关HLA全相合的供体：同胞HLA相合供体BMT可治愈80%的重型β地贫，但仅25%～30%患者可找到HLA相合的家系成员供体。作者等自1998年1月国内首例亲属UCBT治疗地贫取得成功以来，至今共完成HSCT 12例，植入率83.3%，5年无病存活率(EFS)58.3%。

    ②血缘相关HLA不全相合(包括同胞、双亲)或单倍体相合供体。Polchi等报道18例患者BMT后生存率及无病生存率分别为58%和26%，排斥率41%，总病死率44%。Gaziev等报道29例结果：植入率44.8%；排斥率55%，相关病死率34%。因此，找不到HLA相合供体，且无法接受输血及去铁治疗者，才考虑进行此类移植。

    ③非血缘相关(UD)供体：Dihi报道3例地贫UD-BMT，1例植活，1例回复地贫状态，1例死于移植物抗宿主病(GVHD)；Miano报道8例，4例成功，3例排斥，1例死亡。发生排斥是此类移植面临的主要问题。2000年6月，作者等以非血缘相关UCBT。治疗1例重型地贫患儿，取得了成功，现患儿已脱地贫状态存活180天。

    IUSCT近年已有成功报道。1996年Touraine等用胎肝造血干细胞宫内移植治疗2例宫内确诊为地贫胎儿，1例死亡，1例生下无病生存已达4年之久。但Monni等用父亲骨髓CD34细胞经胎儿腹腔注射治疗1例胎龄为10周的重型B地贫胎儿未获成功。目前IUSCT成功所需单个有核细胞数、移植的最佳胎龄、植入后的状态等尚需进一步深入研究。

    5.脾切除、大部分脾栓塞术

    (1)重型β地中海贫血：重型β地贫伴脾功能亢进者行脾切除能减少对输血的需要量，并减轻体内铁负荷。但切脾仅是姑息疗法，而且，切脾面临着发生严重感染等致命并发症的危险，故脾切除应有严格的指征：

    ①输血量日渐增多，每年的输血量＞200ml/kg。

    ②脾功能亢进：红细胞破坏增加，持续的白细胞或血小板减少。

    ③巨脾引起压迫症状。

    ④一般年龄应在5岁以上。

    Maniga等提出输血商(TQ)患者每年每公斤体重的输血量除以同龄维持同一Hb水平。脾脏正常患者每年每公斤体重的输血商＞1，可作为临床判断早期脾功能亢进的指标。

    由于脾脏为重要的免疫器官，为避免脾切除后继发性免疫功能低下和凶险的感染，有学者提出脾大部分栓塞治疗(PSE)代替脾切除，Politis等对比了PSE与脾切除术后5年的追踪随访资料，结果显示两组病人输血量较前都有减少，但PSE组血中IgM浓度明显高于脾切除组，且感染的发生率也明显低于后者。但有资料显示PSE对中间型β地贫效果较满意，对重型β地贫的疗效不满意，可能与重型β地贫粗大颗粒的红细胞包涵体主要在骨髓破坏有关。

    以上2种手术后均可导致肝脏代偿性溶血，引起明显肝大，纤维化加重。

    (2)中间型仅地中海贫血(HbH)病：中度/重度贫血(Hb＜80g/L)无黄疸的HbH患病者，行切脾术疗效极佳，可使Hb上升至90～110g/L，若术前Hb＞80g/L或慢性溶血性黄疸者，切脾常无效。

    6.基因治疗  从分子水平上纠正致病基因的表达，即基因治疗。其途径有二：

    (1)将正常的β珠蛋白的基因导入患者的造血干细胞，以纠正β地贫的遗传缺陷。必须解决以下3个难题：

    ①转移的外源珠蛋白基因能在细胞和整体达到高度表达。

    ②必须分离、纯化获得用于基因传导的人类造血干细胞。

    ③α基因与β基因之间表达协同一致性。

    此外，转导的外源性基因必须随珠蛋白基因系统在个体发育过程中适时表达仍处于实验研究阶段。

    (2)采用某些药物调节珠蛋白基因的表达，以平衡α、β珠蛋白的肽链水平。目前临床应用以调节珠蛋白基因表达的药物有白消安(马利兰)，羟基脲，丁酸盐，阿糖胞苷(Ara-C)，红细胞生成素(Epo)和异烟肼(雷米封)等。其中羟基脲(Hu)应用及实验研究较多。Hu是一种低毒和可有效增加γ珠蛋白链和β珠蛋白链合成，从而导致血液学和临床症状明显改善，羟基脲(Hu)治疗的剂量及方法：

    ①5天疗法：50mg/(kg·d)×5天为1个疗程。

    ②10～30mg/(kg·d)，连用3周为1个疗程，或25～50mg/(kg·d)，5～7天为1个疗程。

    ③有学者采用15～20mg/(kg·d)连续用药方法。主要对某些β地贫基因缺陷类型有效：A.- 28/6 54-2或-28/41-42双重杂合子，β-28纯合子；B.IVS-2-654 C→T突变中间型β-地贫；C.HbE/β-28双重杂合子。5～7天显效，Hb上升水平20～45g/L。中间型效果明显，重症者一般用药初期效果明显，随治疗时间延长，效果渐差。人们正对这种药物调控基因的机制深入研究，从而加深对珠蛋白基因表达的遗传调控的认识。

预后：α-地中海贫血、HbBart胎儿水肿综合征，常发生早产、死产或生后不久死亡。静止型、标准型预后好，HbH病正确处理亦预后较好。

预防：积极开展优生优育工作，以减少/控制“地中海贫血”基因的遗传。

    1.婚前地中海贫血筛查，避免轻型地中海贫血患者联婚，可明显降低重型/中间型地贫患者出生的机会。

    2.推广产前诊断技术，对父母双方或一方地贫基因携带者，孕4个月时，采集胎儿绒毛、羊水细胞或脐血，获得基因组DNA以聚合酶链反应(PCR)技术对高危胎儿进行产前诊断，重型/中间型患儿应终止妊娠。